Cukrovka u dětí a dospívajících

Prof. MUDr. Jan Lebl, CSc.,
Klinika dětí a dorostu, FN Královské Vinohrady

Cukrovka se odborně nazývá diabetes mellitus. U tohoto onemocnění rozlišujeme dva různé typy a pokud onemocní dítě diabetem, jedná se vždy o diabetes mellitus 1. typu. Tento typ cukrovky má jen málo společného s jiným typem, o kterém jste určitě slyšeli více, a který vzniká u starších lidí nebo u lidí s nadváhou. Tomu se říká diabetes mellitus 2. typu.

Vznik diabetu 1. typu nesouvisí s tím, je-li dítě štíhlé nebo silné. Nesouvisí ani s tím, zda mělo nebo nemělo rádo sladká jídla. Vznikne nezávisle na tom, co dítě dělalo, co jedlo a jaké byly jeho zvyklosti. Za diabetes mellitus 1. typu nikdo nemůže.

Důvodem, proč se u dítěte projevily příznaky diabetu 1. typu, je to, že jeho tělo začalo ztrácet schopnost vyrábět látku zvanou inzulín. Inzulín patří mezi hormony – chemické poslíčky v lidském těle, kteří řídí procesy látkové výměny a umožňují samu podstatu života.

Inzulín byl objeven pány Bantingem a Bestem v roce 1921 v kanadském Torontu. Ve stejném roce se díky právě objevenému inzulínu podařilo poprvé zachránit život dítěte, které onemocnělo diabetem 1. typu. Zanedlouho poté byl inzulín poprvé použit při léčení i u nás. Jeho první podání v Praze uskutečnil v roce 1923 prof. Syllaba (tehdy asistent na interní klinice prof. MUDr. J. Pelnáře), zakladatel české diabetologie – lékařského oboru, který se zabývá léčením lidí s cukrovkou. Od té doby inzulín zachránil život milionům lidí na celém světě. V naší zemi bylo léčení diabetických pacientů vždy velmi dobře zajištěno. I dnes je péče o děti s cukrovkou v České republice srovnatelná s nejvyspělejšími zeměmi světa.

Inzulín si člověk vyrábí ve speciálních buňkách, které se odborně nazývají beta-buňky nebo také B -buňky a které jsou roztroušené v milionu mikroskopických ostrůvků ve slinivce břišní, pankreatu. Pankreas je orgán, umístěný v těle vzadu za žaludkem. Před tím, než se diabetes 1. typu u člověka projeví, začne beta-buněk v ostrůvcích ubývat. Výroba inzulínu v těle se postupně snižuje. Úbytek beta-buněk probíhá skrytě po měsíce či léta. Ubude-li jich podstatná část, stačí běžné onemocnění, jako je třeba angína nebo chřipka, aby se nedostatek inzulínu v těle projevil typickými příznaky: nadměrným močením, velkou žízní, únavou, úbytky váhy. Pokud tyto příznaky nevzbudí včas pozornost, a není zahájeno léčení, může dojít k rozvoji diabetického kómatu s těžkým celkovým stavem a bezprostředním ohrožením života.

Inzulín řídí v těle hospodaření s glukózou – krevním cukrem, který je nejdůležitějším zdrojem energie pro všechny buňky lidského těla. Glukózu tělo získává především z potravy – z rohlíků, chleba, brambor, knedlíků, rýže, těstovin, mléka, ovoce, čokolády, dortů i z řady dalších druhů jídla.

Glukóza se po jídle z trávicího ústrojí vstřebává do krve, v krvi zůstává, koluje v celém těle a nabízí se buňkám jako zdroj energie. Druhá část, v této chvíli nadbytečná, se z krve ukládá do zásob na „horší časy“, na dobu, až nebudeme jíst. Vrací se do krve, až když je to zapotřebí.

Hladina neboli množství glukózy v krvi se nazývá glykémie. Nemáme-li diabetes, je glykémie obdivuhodně stálá. Vyjadřuje se v chemických jednotkách, zvaných milimol na litr, ve zkratce mmol/l. U zdravého člověka glykémie neklesne pod 3,3 mmol/l a nalačno nestoupne přes 6 mmol/l. Jen krátce po jídle je o trochu vyšší, ale za hodinu už klesá pod 7,7 mmol/l a pokles do dobře hlídaného rozmezí mezi 3,3 a 6 mmol/l i potom rychle pokračuje.

Inzulín hlídá glykémii. Bez inzulínu glykémie rychle stoupá do velmi vysokých hodnot, někdy i přes 30 mmol/l. I při tomto obrovském množství glukózy v krvi ale buňky těla strádají, neumějí bez inzulínu glukózy použít.

Princip léčení diabetu 1. typu je prostý, tělu dodáváme inzulín, který mu chybí. Podaří-li se nám dodávat tělu právě tolik inzulínu, kolik by si jinak samo vyrobilo, upraví se odchylky diabetem způsobené. Měřítkem úspěchu léčebného úsilí je dosažení a udržení příznivé glykémie, hladiny krevního cukru.

Naučit se správně používat inzulín znamená naučit se léčit svůj vlastní diabetes.

Dítě s dobře léčeným diabetem se cítí jako zdravé a může vykonávat stejnou činnost jako jeho vrstevníci. Má před sebou perspektivu stejně dlouhého, stejně bohatého a stejně šťastného života jako jeho vrstevníci bez diabetu. Bude moci vystudovat jakoukoli školu, vykonávat prakticky každé povolání, založit vlastní rodinu, žena s dobře léčeným diabetem dá život zdravým a krásným dětem.

Inzulín je chemicky látka bílkovinné povahy.

Každá bílkovina, která je spolykána ústy, se v trávicím ústrojí rozkládá vlivem trávicích šťáv na malé části. Teprve ty se vstřebávají do krve.

Kdybychom inzulín přijímali ústy v podobě tablet, kapek nebo sirupu, nepřinášel by nám užitek. Trávicí šťávy by jej rozložily a do krve by se vstřebaly jenom jeho neúčinné zbytky. Proto je nutné při léčení inzulínem trávicí ústrojí obejít a tělu dodat inzulín přímo, v injekcích.

U dětí dnes používáme výhradně inzulín, vyrobený biotechnologií, pomocí genetického inženýrství. Molekula takového inzulínu je shodná s inzulínem, který si člověk vytváří ve vlastních beta-buňkách. Označuje se proto jako inzulín lidský, humánní. Inzulín se vyrábí ve dvou základních formách: jako inzulín rychle působící, v lahvičce čirý, a jako inzulín s prodlouženým účinkem, zvaný též depotní, který je v lahvičce mléčně zkalený. Rychle působící inzulín se používá v době jídla. To je chvíle, kdy se do krve dostává najednou velké množství glukózy a tělo potřebuje hodně inzulínu, aby glykémie příliš nestoupla. Rychle působící inzulín začne působit za 20–30 minut po injekci, jeho působení vrcholí za 1–2 hodiny a doba účinku může celkově dosáhnout 6–8 hodin, i když ke konci této doby působí již jen v malé míře. Rychle působící inzulín se jmenuje například Actrapid HM, Humulin R nebo Insuman rapid.

Lidské tělo ale potřebuje mít určité množství inzulínu k dispozici trvale, i když nejíme. Proto byl vyvinut depotní inzulín. Pomáhá vytvořit dlouhodobě účinnou hladinu inzulínu, která je potřebná například během noci. U dětí používáme z depotních inzulínů nejčastěji přípravky Humulin N, Insulatard HM, Monotard HM nebo Insuman basal. Začínají působit za 2–3 hodiny po injekci, účinek vrcholí za 6–8 hodin a působení v těle trvá celkově do 12–16 hodin. Ke konci této doby působí již jen slabě.

Dávka inzulínu se vyjadřuje v mezinárodních jednotkách (zkratka UI). Jedna mezinárodní jednotka vyjadřuje na celém světě vždy stejnou účinnost inzulínu. Inzulínový program znamená sestavu jednotlivých injekcí inzulínu během každých 24 hodin. Je připraven tak, aby co nejlépe napodobil rytmus vlastní výroby inzulínu. Většinou doporučujeme podávat injekci rychle působícího inzulínu před třemi hlavními jídly a injekce depotního inzulínu večer, případně i ráno. K podávání injekcí inzulínu slouží inzulínové stříkačky. Mají velmi tenkou jehlu a vpich je skoro bezbolestný.

Stupnice na stříkačce umožňují přesné odměření inzulínové dávky. Praktická jsou také inzulínová pera (insulin pen). Podobají se trochu silnějšímu plnícímu peru. Mají zásobník s inzulínem a tenkou jehlu. Inzulínová dávka se většinou nastaví kotoučem se stupnicí a po vpichu se zmáčknutím pístu vpraví do těla příslušné množství inzulínu.

Technika injekce inzulínu je snadná: inzulín se píchá podkožně do některých míst těla – do přední strany stehna, do horní zevní čtvrtiny zadečku, do zevní horní části paže či do přední stěny břišní. Po zácviku od zkušené zdravotní sestry a po několika vlastních pokusech Vám nebude připadat injekce obtížná. I když se i poměrně malé děti naučí píchat si injekce samy, je vždy potřebné, aby to uměli dobře i oba rodiče.

Na každé lahvičce s inzulínem je vyznačena doba použitelnosti. Inzulín po tuto dobu neztratí účinnost, pokud je správně skladován, to je dole v ledničce, nejlépe v oddílu pro zeleninu, kde se teplota pohybuje v rozmezí od +2 do +8 stupňů. Inzulín nesmí zmrznout, nemá být ale taky vystaven delší dobu vyšším teplotám.

Zdravý člověk může jíst, co chce, a jeho tělo si dokáže vyrobit vždy tolik inzulínu, kolik je právě potřebné. Při diabetu 1. typu musíme za svoje tělo myslet sami. Pro zachování rovnováhy mezi jídlem a inzulínem se musíme naučit jídlu dobře rozumět a přemýšlet o něm. Tzv. „diabetická dieta“ dovoluje sice jíst skoro všechno, ale jen ve vhodném množství. To obvykle vyjadřujeme ve výměnných (chlebových) jednotkách. Radíme, aby jídlo bylo rozděleno do šesti dávek za den – kromě tří hlavních jídel ještě do dopolední a odpolední svačiny a do druhé večeře před spaním. Není to nic neobvyklého. Uvědomte si, kolikrát sami ujídáte mezi jídly nebo večer u televize! Při diabetu se jen snažíme vnést do jídla řád.

Jídelní plán, který Vám pomůže sestavit Vaše dietní sestra, Vám poradí, kolik výměnných jednotek budou obsahovat jednotlivá jídla. Bude přitom vycházet z Vašich dosavadních rodinných zvyklostí, aby diabetes změnil Váš životní styl co nejméně.

Větší fyzická námaha, sport, dětské hry venku také ovlivňují glykémii. Pracující svaly potřebují energii a proto odebírají glukózu z krve. Glykémie klesá. To neznamená, že člověk s diabetem nemá sportovat. Naopak! Naučí se ale počítat i se sportem při určování inzulínových dávek.

Někdy se nepodaří inzulínovou dávku správně odhadnout. Může proto dojít k výkyvu v glykémii a v celé látkové výměně. Při relativním nadbytku inzulínu může glykémie nebezpečně klesnout (hypoglykémie), při jeho nedostatku může naopak stoupnout (hyperglykémie) nebo dokonce nastane rozvrat metabolismu (ketoacidóza), který připomíná stav při dosud neléčeném diabetu. Obě tyto komplikace se naučíte včas rozpoznat a rychle léčit. Při hovorech s Vaším lékařem bude těmto náhlým situacím věnována zvýšená pozornost.

V dnešní době je léčení diabetu usnadněno tím, že si doma můžeme kontrolovat glykémii – tzv. selfmonitoring. Slouží k tomu malé přenosné přístroje, zvané glukometry. Glykémii změří za chviličku z kapky krve z prstu. Pro dobrou kontrolu radíme vyšetřovat glykémii před snídaní, před obědem, před večeří a před spaním a navíc vždy, kdy to považujeme za potřebné. Výsledky nám umožní řídit kvalifikovaně svoji inzulínovou léčbu.

Vyšetření ketolátek (ketonů) v moči je snadné díky proužkům, které namočíme v čerstvé moči. Jejich přítomnost nás včas upozorní na počínající ketoacidózu. Ketolátky bychom měli vyšetřit každé ráno a také vždy, stoupne-li glykémie nad 13 mmol/l.

Další informace o cukrovce dětí naleznete v našich publikacích.

Víte že...

Po získání podpory Ministerstva zdravotnictví ČR organizuje sdružení v průměru dvacet diatáborů ročně.

 
FN Motol
FN Královské Vinohrady